引言

突发头晕是临床常见的症状，可能由多种原因引起，包括内耳疾病、心血管问题、药物副作用等。对于护理人员来说，准确、及时地记录突发头晕的护理过程对于病情评估、治疗方案的调整以及患者的预后具有重要意义。本文将详细介绍突发头晕护理记录书写的要点和注意事项。

患者基本信息记录

在护理记录中，首先应详细记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、床号、住院号等。此外，还需记录患者的民族、职业、居住地等，以便于了解患者的背景信息。

主诉和现病史

主诉是患者就诊时的主要症状和体征，护理记录中应详细记录患者的主诉，如“突然出现头晕，伴有恶心、呕吐”。现病史是患者发病以来的详细经过，包括发病时间、地点、伴随症状、加重或缓解因素等。以下是一个示例：

主诉：突发头晕，伴有恶心、呕吐。
现病史：患者于今晨7:00左右起床时突然感到头晕，伴随恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜红色物质。患者既往有高血压病史，否认其他慢性病史。头晕呈持续性，站立和行走时加重，休息时有所缓解。患者情绪紧张，食欲正常，睡眠良好。

体格检查

护理记录中应详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、神经系统、心血管系统等。以下是一个示例：

体格检查：
体温：36.5℃
脉搏：80次/分
呼吸：20次/分
血压：140/90mmHg
神经系统：
- 神志清楚，对答切题
- 面色苍白，口唇无发绀
- 肌力、肌张力正常
- 病理征未引出
心血管系统：
- 心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音

辅助检查

根据患者的病情，护理记录中应记录已进行的辅助检查结果，如血液检查、心电图、脑电图等。以下是一个示例：

辅助检查：
血液检查：
- 血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数5.0×10^12/L，血红蛋白150g/L
- 尿常规：正常
心电图：窦性心律，未见明显异常
脑电图：正常

诊断与治疗

护理记录中应记录患者的诊断结果和治疗方案。以下是一个示例：

诊断：
1. 短暂性脑缺血发作（TIA）
2. 高血压病2级（高危组）

治疗：
1. 静脉滴注硫酸氢氯吡格雷片75mg，每日一次，抗血小板聚集
2. 静脉滴注低分子肝素钙5000U，每日一次，抗凝治疗
3. 予患者吸氧、监测血压、心率、呼吸等生命体征
4. 嘱患者卧床休息，避免劳累

护理措施

护理记录中应详细记录患者的护理措施，包括饮食、休息、用药、心理护理等。以下是一个示例：

护理措施：
1. 饮食：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少食多餐。
2. 休息：嘱患者卧床休息，避免劳累，保持室内空气流通。
3. 用药：按医嘱给药，观察药物疗效和不良反应。
4. 心理护理：安慰患者，消除紧张情绪，增强治疗信心。
5. 监测：密切观察患者生命体征，及时发现并处理异常情况。

病情变化及转归

护理记录中应记录患者的病情变化及转归，包括病情好转、恶化或死亡等。以下是一个示例：

病情变化及转归：
患者经过治疗，头晕症状明显好转，恶心、呕吐症状消失。血压稳定，心率、呼吸正常。患者情绪稳定，睡眠良好。住院治疗7天后，患者病情好转，办理出院手续。

总结

突发头晕护理记录书写是护理人员日常工作的重要组成部分。通过准确、详细地记录护理过程，有助于提高护理质量，确保患者的安全。护理人员应熟练掌握突发头晕护理记录